Kajian Kes Penguncian / Tagout

Kajian Kes 1:

Pekerja sedang melakukan pembaikan pada saluran paip berdiameter 8 kaki yang membawa minyak panas. Mereka telah mengunci dan menanda stesen pam, injap saluran paip dan bilik kawalan dengan betul sebelum memulakan pembaikan. Apabila kerja selesai dan memeriksa semuasekatan / tag keluarperlindungan telah ditanggalkan dan semua elemen dikembalikan kepada keadaan operasi mereka. Pada ketika ini, kakitangan bilik kawalan telah dimaklumkan bahawa kerja telah selesai dan mereka diminta untuk memulakan sistem 5 jam lebih awal daripada yang dijadualkan.

Dua orang penyelia yang tidak menyedari permulaan awal itu memutuskan untuk memeriksa sendiri pembaikan tersebut. Mereka dikehendaki berjalan di dalam paip berlampu untuk menjalankan pemeriksaan. Mereka tidak melakukan sebarangsekatan / tag keluarprosedur untuk proses pemeriksaan. Mereka juga terlupa untuk memaklumkan kakitangan bilik kawalan tentang keputusan saat akhir mereka untuk memeriksa. Sebaik sahaja pengendali bilik kawalan menghidupkan sistem seperti yang diarahkan, minyak mula mengalir melalui paip menyebabkan kedua-dua penyelia terbunuh.