Kajian Kes Lockout / Tagout

Kajian Kes 1:

Pekerja sedang melakukan pembaikan pada saluran paip berdiameter 8 kaki yang membawa minyak panas.Mereka telah mengunci dan menandai stesen pam, injap saluran paip dan bilik kawalan dengan betul sebelum memulakan pembaikan.Apabila kerja siap dan diperiksa semualockout / tagoutperlindungan telah dikeluarkan dan semua elemen dikembalikan kepada keadaan operasinya.Pada ketika ini, kakitangan bilik kawalan telah dimaklumkan bahawa kerja telah siap dan mereka diminta untuk memulakan sistem 5 jam lebih awal daripada yang dijadualkan.

Dua penyelia yang tidak mengetahui tentang permulaan awal memutuskan untuk memeriksa sendiri pembaikan.Mereka dikehendaki berjalan di dalam paip dengan lampu untuk melakukan pemeriksaan.Mereka tidak melakukan apa-apalockout / tagoutprosedur untuk proses pemeriksaan.Mereka juga mengabaikan untuk memberitahu kakitangan bilik kawalan tentang keputusan saat-saat akhir mereka untuk memeriksa.Apabila pengendali bilik kawalan memulakan sistem seperti yang diarahkan, minyak mula mengalir melalui paip membunuh kedua-dua penyelia itu.