Kampus West Haven bagi Sistem Penjagaan Kesihatan Connecticut di Virginia seperti yang dilihat dari West Spring Street pada 20 Julai 2021.
Penyiasat juga menuduh Virginia kekurangan prosedur yang direka untuk melindungi pekerja dalam situasi bahan berbahaya.Thesistem lockout/tagoutmenghalang sesiapa kecuali orang yang mematikan wap daripada menghidupkan wap semula.
Menurut laporan itu: “Kunci dan rantai VA ditemui di ruang berhampiran injap bilik, menunjukkan bahawa sistem itu mungkin telah dikunci.Walau bagaimanapun, sistemlockout dan tagout (LOTO)log, permit, atauprogram LOTOtidak wujud.Kakitangan sama ada carian di pejabat mahupun log LOTO atau prosedur untuk injap atau bangunan ini tidak dijumpai.”
Terdapat juga masalah dengan komunikasi antara keselamatan, saluran paip dan kakitangan kejuruteraan: “Loji dandang tidak dimaklumkan tentang penutupan ini, dan juga tidak dimaklumkan bahawa ia akan terus ditutup.Tidak jelas sama ada kepimpinan kejuruteraan atau jabatan keselamatan mengetahui tentang kerja yang berlaku pada hari ini," kata laporan itu.“Pasukan tidak dapat menentukan sebab kontraktor berada di dalam bilik mesin.Pasukan itu tidak menemui bukti bahawa kontraktor menggunakan kunci tambahan.”
Pada 12 Mei, OSHA mengeluarkan sembilan notis mengenai keadaan kerja yang tidak selamat atau tidak sihat di Connecticut dan Virginia, termasuk kegagalan untuk memberitahu pengendali loji dandang mengenai pembatalan/penyenaraian kuarantin dalam talian;kegagalan untuk memaklumkan Mulvaney Mechanical tentangnyaprosedur LOTO;dan tiada Pastikan "mesin atau peralatan dimatikan dengan teratur" supaya kondensat boleh disalirkan daripada sistem.Ia mengatakan bahawa "tiada prosedur untuk membangunkan, mendokumenkan dan menggunakan prosedur untuk mengawal tenaga yang berpotensi berbahaya" atau teknologi yang digunakan untuk mengendalikan injap.
Selain itu, OSHA mendapati bahawa VA tidak memastikan tempat kerja bebas daripada bahaya yang boleh membawa kepada kematian atau kecederaan, dan penyelia tidak menerima latihan tentang cara mengenal pasti dan mengurangkan bahaya dalam skop tugas mereka.
Pada tahun 2015, Pentadbiran Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan sebelum ini telah menyebut tiga pelanggaran: prosedur kawalan tenaga tidak diperiksa sekurang-kurangnya sekali setahun;tiada latihan diberikan selepas pemasangan injap talian stim baharu di Bangunan 22;pekerja tidak memberikan lotto peribadi Peralatan dilekatkan pada peralatan lotto pasukan.
"Jika majikan mematuhi piawaian keselamatan yang direka untuk menghalang pelepasan wap yang tidak terkawal, kematian ini boleh dielakkan," kata Pengarah Serantau OSHA Steven Biasi pada masa itu."Malangnya, langkah perlindungan yang terkenal ini tidak dilaksanakan, dan dua pekerja terbunuh tanpa perlu."
Pintu masuk ke Campbell Avenue di kampus West Haven bagi Sistem Penjagaan Kesihatan Connecticut di Virginia telah diambil pada 20 Julai 2021.
Jurucakap Pusat Perubatan West Haven VA Pamela Redmond berkata dalam e-mel bahawa sistem Connecticut VA "telah bekerja keras sejak insiden tragis pada 13 November 2020 untuk meningkatkan keselamatan dan Prosedur keselamatan telah mengalami kemas kini besar."
Kampus West Haven bagi Sistem Penjagaan Kesihatan Connecticut di Virginia seperti yang dilihat dari Spring Street pada 20 Julai 2021.
Kakitangan perkhidmatan pengurusan fasiliti “sedang mereka bentuk semula atau merungkai sistem stim bangunan 22.Setelah sistem baharu dipasang, sistem baharuProsedur LO/TOakan dibangunkan,” tulisnya.
Beliau juga berkata: “Pada 20 Disember 2020, sistem injap penutup dan injap berdarah berkembar telah dipasang di loji dandang di bahagian utama wap Bangunan 22 di mana kemalangan itu berlaku.Sistem injap baharu boleh membebaskan tenaga tersimpan atau sisa, seperti Kondensat yang disalirkan daripada sistem.”
Masa siaran: 14 Ogos 2021