Kecuali proses penguncian, satu kesilapan telah membawa kepada tragedi yang tidak dapat diperbaiki

Jika proses penguncian tidak dijalankan, satu kesilapan sahaja telah membawa kepada tragedi yang tidak dapat diperbaiki.
Pada jam 3:50 pagi, 26 November 2025, barisan pengeluaran setem automatik seberat 1,300 tan di perusahaan mengalami kerosakan tersumbat. Pekerja penyelenggaraan Jiang memasuki peralatan untuk membersihkan dan menyahpepijat acuan. Mengikut peraturan pengeluaran keselamatan negara dan sistem keselamatan dalaman perusahaan, penyelenggaraan peralatan mesti mengikuti sepenuhnya proses tagout LOTO Lockout: memutuskan bekalan kuasa utama, memutuskan sambungan sumber tenaga, menggantung label amaran, kakitangan operasi memasang kunci keselamatan peribadi sahaja, melepaskan tekanan baki peralatan, dan kemudian menjalankan kerja penyelenggaraan.
Walau bagaimanapun, ahli pasukan di lokasi secara amnya mempunyai mentaliti mujur, hanya menekan butang berhenti kecemasan di lokasi, tanpa memutuskan bekalan kuasa utama, mengunci, menggantung tanda amaran penyelenggaraan, dan tidak menggunakan sebarang kunci keselamatan LOTO, cangkuk kunci sambungan, atau alat stesen kunci pengurusan. Penyelenggaraan berlangsung selama satu jam, pada jam 4:45 pagi, penyelia barisan pengeluaran Zhou menetapkan semula suis berhenti kecemasan utama dan memaklumkan secara lisan kepada pengendali untuk tidak menghidupkan peralatan buat sementara waktu; disebabkan oleh bunyi bising mesin bengkel dan halangan komunikasi di lokasi, pengendali tersilap menilai bahawa penyelenggaraan telah selesai dan terus menutup pintu keselamatan peralatan dan memulakan barisan pengeluaran setem.
Pada masa ini, Jiang masih berada di kawasan operasi acuan mesin. Peralatan tersebut serta-merta menutup acuan, menghasilkan daya himpitan yang besar. Kakitangan penyelenggaraan tidak sempat berpindah dan mengalami mampatan mekanikal yang teruk di tempat kejadian. Selepas 120 orang menyelamat di lokasi, disahkan bahawa mereka meninggal dunia walaupun telah berusaha.
Analisis mendalam: Empat kelemahan pengurusan LOTO utama digabungkan, dan barisan pertahanan keselamatan hilang sepenuhnya.
Pasukan penyiasatan menjalankan siasatan di lokasi, memantau rakaman video dan menyoal siasat kakitangan, menyelesaikan pelbagai peringkat pelanggaran dalam kemalangan itu, semuanya menunjukkan kegagalan sistematik sistem tagout LOTO Lockout perusahaan.
Kesedaran keselamatan pekerja kurang, dan mereka lazimnya mengabaikan langkah-langkah teras LOTO.
Pasukan ini telah lama membentuk tabiat pelanggaran "hanya menekan butang berhenti kecemasan, tiada tagout LOTO". Kakitangan penyelenggaraan secara amnya percaya bahawa membersihkan kerosakan sementara tidak memerlukan proses penguncian yang rumit dan tidak tahu bahawa suis berhenti kecemasan hanya memutuskan bekalan kuasa sementara, litar utama masih bertenaga, dan terdapat risiko permulaan yang tidak disengajakan; bengkel tidak menetapkan Stesen Pengunci Pengurusan yang standard (stesen pengurusan kunci berpusat), loker keselamatan, cangkuk kunci sambungan berbilang orang, dan label amaran disusun secara rawak, menjadikannya menyusahkan pekerja untuk mengakses, seterusnya menggalakkan pelanggaran operasi.
Sistem pengurusan LOTO perusahaan telah dilaksanakan di atas kertas.
Perusahaan itu mempunyai prosedur operasi pengasingan tenaga bertulis, tetapi ia tidak membahagikan titik penguncian eksklusif untuk setiap peralatan, tidak menyediakan alat LOTO yang sepadan seperti cangkuk kunci sambungan, kunci pemutus litar, dan kunci injap untuk mesin setem; tiada stesen kerja penyimpanan kunci tetap, bilangan kunci keselamatan tidak mencukupi, dan tiada cangkuk kunci sambungan saling berkait apabila ramai orang menjalankan penyelenggaraan, tidak dapat mencapai penguncian satu orang satu kunci dan sambungan.
Latihan keselamatan dan penyeliaan di tapak langsung tidak wujud.
Latihan LOTO khas untuk pekerja baru dan lama hanyalah formaliti, tanpa amalan sebenar untuk menghentikan – mengasingkan – mengunci – mengesahkan litar elektrik. Semasa penyelenggaraan syif malam, tiada penyelia keselamatan sepenuh masa diatur, tiada mekanisme pengesahan penyelenggaraan terpadu antara pasukan, dan hanya penghantaran maklumat operasi secara lisan yang digunakan, yang terdedah kepada penyimpangan maklumat.
Pemeriksaan keselamatan harian tidak memeriksa bahaya pelanggaran LOTO.
Pemeriksaan keselamatan bengkel hanya tertumpu pada kapasiti peralatan dan tidak pernah memeriksa pelaksanaan operasi penyelenggaraan penguncian. Bagi pelanggaran serius seperti penyelenggaraan tanpa jaminan jangka panjang dan melangkau perlindungan keselamatan, ia tidak dihentikan atau dinilai, dan dari semasa ke semasa, titik buta keselamatan utama telah terbentuk.